技工指示書フォーム(web)

技工指示書(口腔内スキャン用)

口腔内スキャン用の技工指示書webフォームです。

指示書の内容をご記入いただき、STLデータを添付していただくとご注文いただけます。

クラウド経由でご依頼いただいた場合は指示書内容をご記入ください。その場合、添付ファイルは不要です。

「*」印の箇所は必須項目になります。

御社名(医院名)*

お名前(医師/担当者名)*

メールアドレス*

メールアドレス*(確認)　

郵便番号*

都道府県名*

　　
ご住所*(建物名までご記入ください)

連絡先TEL*

患者様名*

ご依頼内容*
CADCAM冠(小臼歯)CADCAM冠(大臼歯)CADCAM冠(前歯)CADCAMインレー(小臼歯)CADCAMインレー(大臼歯)CADCAMミリングのみ(小臼歯)CADCAMミリングのみ(大臼歯)ジルコニアCr単色ジルコニアCrグラデーションジルコニアIn単色ジルコニアInグラデーション3D歯列模型3D可撤式模型その他(指示内容欄にご記入ください)
※ミリングのみは要デザイン済STLデータ
※サイズアップは請求時に加算いたします。

部位*(FDI歯式)上記図をご参照ください。
上顎右側
1112131415161718
上顎左側
2122232425262728
下顎左側
3132333435363738
下顎右側
4142434445464748

シェード*
A1A2A3A3.5A4

ステイン
無し有り

単冠・連冠
単冠連冠

納品希望日*(最短は納期となります)

アポイント日時

時分

指示内容・注意事項

データ添付(データの破損を防ぐ為Zip圧縮ファイルを推奨.最大20MBまで)
【支台歯・対合歯・噛み合わせ】ファイルを選択し添付してください。
※ファイルが大きすぎるとエラーが出る場合は、データ添付せず依頼内容をこのまま送信頂き、お手数ですがデータのみメールで(arch.dentalfine@gmail.comまで)お送りください。

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